会員番号：５７０−５１−　　　　　　（　　）

入会年度	平成　　　　年度
会員種別	・正会員　　・学生会員　　・賛助会員
氏名ローマ字
氏名漢字	�
連絡先	１．所属先　　２．自宅住所（いずれかを選んでください）
所属先名称	�
所在地	〒 � �
電話
ファックス
自宅住所	〒 � �
電話
ファックス
Emailアドレス
英文誌購読 （学生会員のみ記入）	英文誌購読を　　・希望する　　・希望しない
希望口数 （賛助会員のみ記入）	口を申し込みます。

【ご記入上の注意】

• 枠内の所定の事項を楷書で明確にご記入ください。
• 会員種別：該当するものを○印で囲んでください。
• 連絡先：　会誌、会費請求書等の送付先です。所属先または自宅のどちらかを○印でご指定ください。
• 英文誌購読：学生会員を希望される方のみ必ず購読の有無を○印で囲んでください。
• 賛助口数：　賛助会員をご希望される団体の方は、口数を必ずご記入ください。

【学生会員希望の方へ】

• 入会申込書に、学生証、在学証明証の写し（コピー）を添付のうえ、ご返送ください。